HBO Medical CentarHBO Medical Centar

SPECIJALISTIČKA LEKARSKA ORDINACIJA

ZA HIPERBARIČNU I PODVODNU MEDICINU

HBO MEDICAL CENTER

Prim. dr med. Miodrag Živković

HIPERBARIČNA MEDICINA

  1. O hiperbaričnoj medicini (M. Živković)
  2. Istorijski razvoj hiperbarične fiziologije i medicine (M. Živković)
  3. Transport i fiziologija kiseonika (V.M. Mujović)
  4. Fiziologija transporta kiseonika u uslovima hiperbarične hiperoksije (M. Živković)
  5. Fiziološke osobine kiseonika (M. Živković)
  6. Fiziološke osnove primene HBO (M. Živković)
  7. Fiziološki mehanizmi odbrane organizma od hiperoksije (M. Živković)
  8. Hazard lista – kiseonik (M. Živković, S. Tepić)
  9. Kontraindikacije za primenu HBO (M. Živković)
  10. Hipoksija (M. Pavlović)
  11. Indikacije za kliničku primenu HBO (M. Pavlović)

Transport i fiziologija kiseonika

Dopremanje kiseonika (O2) i hranljivih supstrata do ćelija svih tkiva i organa je bez sumnje najvažnija vitalna funkcija pluća i kardiovaskularnog sistema (KVS). Koncept o transportu O2 pretrpeo je radikalne promene u poslednjoj dekadi, pa će ukratko biti iznete suština i novine iz ove oblasti. Kiseonik na zemlji potiče od biljaka i čini oko 21% atmosferskog vazduha. Razlika u parcijalnom pritisku između atmosferskog (PO2 = 160mmHg) i alveolarnog (PAO2 = 101 mmHg) vazduha iznosi oko 51 mmHg. Veličina alveolarne ventilacije (VA) determiniše parcijalni pritisak kiseonika (PO2) u alveolama (PAO2), plućnim venama i sistemskoj arterijskoj krvi (PaO2). Homeostaza, PaO2, PaCO2 i pH krvi se održava brojnim mehanizmima negativne povratne sprege. Hemoreceptori detektuju svaku promenu PaO2 i PaCO2 i refleksnim mehanizmima odgovor se dobija preko efektora (grudnog koša i pluća), tako da se VA može povećati i do 20 puta. Difuziona distanca kroz respiratornu membranu za O2 i CO2 iznosi svega 0,1 do 0,5 μm. Ventilacija i perfuzija nisu ravnomerno raspoređene unutar pluća, zbog čega ventilaciono-perfuzioni odnos (VA/MV) varira od oko 3 u gornjim lobusima do 0,6 u donjim režnjevima pluća. Srednja vrednost VA/MV odnosa iznosi 0,8 za pluća u celini i u vezi je sa fiziološkim šantom venske krvi u sistemsku cirkulaciju.

Promene između VA i MV, najčešće su uzrok arterijske hipoksemije u plućnih bolesnika, kao i u srčanih bolesnika sa plućnim edemom. U ovim uslovima fiziološkog šanta, PaO2 se retko smanjuje ispod 50 mmHg. Međutim, u dece, malih bolesnika sa anatomskim venoarterijskim šantovima, PaO2 može godinama iznositi svega 35—40 mmHg. Čak i u ovakvim uslovima teške hipoksemije, ne manifestuju se znaci tkivne hipoksije u miru. Lekar, mora znati da takva deca žive na rezervi i da će ih primarno zaštititi savetom da se ne izlažu fizičkim aktivnostima sve dok se hirurški ne otkloni ovaj anatomski šant i uspostavi normalna hemodinamika. Osim toga ovo je jedna od indikacija za HBO-tretman u dece u cilju boljeg kvaliteta života i sprečavanja hipoksemije do hirurške intervencije.

Kiseonik se putem krvi prenosi u dva oblika:

  • vezan za hemoglobin (97%) i
  • slobodno rastvoren u plazmi 1—3%

Najveći značaj slobodno rastvorenog O2 u plazmi je njegov uticaj na afinitet Hb za O2. To bi morali da imaju u vidu oni koji koriste O2 pod visokim pritiskom u terapijske svrhe. Ako je u boci za kiseonik kombinacija vazduha od 100% O2, PO2 je u insufliranom vazduhu oko 5 puta veći nego u atmosferskom pa će i rastvorenog O2 u plazmi biti 5 puta više, a zasićenost Hb kiseonikom potpuna. Međutim, višak O2 može da dovede i do smanjenja srednjeg kapilarnog PO2 zbog svog vazokonstriktornog dejstva na arteriole, kao i smanjenja perfuzije tkiva, a posebno miokarda, ali bez smanjenja oksigenacije zbog povećanog PO2.

Prosečno se u jednom litru krvi nalazi oko 150 g Hb i svaki gram Hb veže 1,34 mL O2. Međutim, izvesna količina Hb se može oksidisati u ferihemoglobin (methemoglobin) ili se kombinovati sa ugljenmonoksidom (CO). U normalnih osoba methemoglobin (MHb) čini manje od 1% od celokupnog Hb. Stečena (toksična) methemoglobinemija nastaje delovanjem raznih hemijskih jedinjenja koja se upotrebljavaju u domaćinstvu i industriji, kao i posle uzimanja određenih lekova. Novorođenčad i odojčad su, zbog nedovoljnih količina NADH-dijaforaze u njihovim eritrocitima, naročito osetljiva prema nitritima, nitratima i drugim oksidantnim sredstvima. Opisani su slučajevi teške, pa i smrtonosne methemoglobinemije u odojčadi posle pijenja vode bogate nitritima, ili pripremanja mleka u prahu takvom vodom. Hemoglobin krvi takođe može biti okupiran sa CO (karboksihemoglobin, HbCO). U osoba koje puše više od tri pakle cigareta dnevno, ili pri pušenju posle fizičkog opterećenja, nađeno je više od 20% HbCO u krvi. Afinitet Hb za CO je preko 200 puta veći nego za O2. Zanemarivanjem nefunkcionalnog hemoglobina (MHb + HbCO), može se izračunati kiseonički kapacitet krvi, odnosno maksimalni kapacitet vezivanja O2 za hemoglobin.

Kao što je rečeno 1 g Hb in vivo vezuje 1,34 ml (0,06 mmol) O2 (Hufnerov broj). Tako će osoba sa vrednostima od 150 g Hb/L krvi imati maksimalni kapacitet krvi za vezivanjem O2 : 1.34 × 150 = 201 ml O2 (8,97 mmol/L). Međutim, ova vrednost se može postići samo ako je parcijalni pritisak O2 preko 300 mm Hg. Parcijalni pritisci O2, CO2, N2 i vodene pare u inspiratornom, alveolarnom i ekspiratornom vazduhu prikazani su na Tabeli 1.


Tabela 1. Sastav respiratornih gasova

GAS Udahnuti vazduh Alveolarni vazduh Eksp. vazduh
mmHg Vol% mmHg Vol% mmHg Vol%
O2 160 21 101 14 116 16
CO2 0,3 0,04 40 5,6 29 4,6
N2 597 79 572 80 568 79
H2O 5 -- 47 -- 47 --

Rastvorljivost gasova u vodi odnosno plazmi je mala i iznosi pri pritisku od 1 Atmosfere (ml gasa na ml solventa) za O2 = 0,024, za CO2 = 0,51, a za N2 = 0,012. Pošto je PO2 u alveolarnom vazduhu 101 mm Hg, količina slobodno rastvorenog O2 u plazmi biće:


101/760 x 0,024 = 0,0031 mlO2/ml plazme, odnosno 3,1 ml/L plazme.

(PO2 u plazmi =2,28 mmHg, primedba M. Živković)

Prema tome, svaki litar krvi može preneti 3.1 mL rastvorenog O2 i 201 mL O2 vezanog za hemoglobin, a sveukupno predstavlja kiseonički kapacitet krvi. Procenat od ukupne koncentracije hemoglobina koji je oksigenisan predstavlja saturaciju hemoglobina sa kiseonikom SaO2:

SaO2 = [HbO2 / (HHb + HbO2)] × 100%

gde HHb označava deoksihemoglobin, a HbO2 oksihemoglobin. Vezivanje četiri O2 za Hb može se vizualizovati kroz četvoro-stepeni proces:

Vezivanje četiri O2 za Hb

Kiseonik se vezuje ili međusobno reaguje sa O2, CO2, H+ i 2,3-difosfogliceratom. Sve ove interakcije imaju fiziološki značaj i dovode do strukturnih promena u komformaciji molekule hemoglobina. Komformaciono stanje molekule Hb je determinisano tenzijom ili koncentracijama O2, CO2, vodonikovih jona i 2,3-difosfoglicerata u rastvoru. Vezivanjem bilo kojeg od ovih liganda nemaju afinitet hemoglobina za preostala tri liganda. Ove strukturne promene su esencijalne za hemoglobin da bi u fiziološkim uslovima reverzibilno vezivao O2, CO2 i vodonikove jone. Interakcija O2, CO2, H+ i 2,3-DPG sa hemoglobinom na nivou tkiva i pluća shematski je data na slici 1.

Interakcija O2, CO2 i 2,3-DPG sa Hb

Slika 1. Interakcija O2, CO2 i 2,3-DPG sa Hb


Eritrociti sa hemoglobinom, iako esencijalni u transportu O2, ipak su samo jedna od brojnih komponenata sistema snabdevanja tkiva O2. Druge fiziološke komponente kao što su plućna funkcija i različiti hemodinamski faktori: minutni volumen srca, regionalni protok krvi, volumen krvi i viskoznost krvi su takođe važne komponente transportnog sistema.

Kriva disocijacije oksihemoglobina – Alosterični efekti u hemoglobinu

Vezivanje O2 za Hb odvija se prema zakonu o dejstvu aktivnih masa, što znači da je saturacija Hb kiseonikom determinisana parcijalnim pritiskom O2. Ovaj odnos se grafički predstavlja krivom disocijacije oksihemoglobina (Slika 2.).

Kriva disocijacije oksihemoglobina

Slika 2. Kriva disocijacije oksihemoglobina. Na izgled i položaj krive utiču: parcijalni pritisak ugljen-dioksida (PCO2),pH, temperatura (t), 2.3-difosfoglicerat (2.3-DPG).


Kriva disocijacije oksihemoglobina ima karakterističan, sigmoidni ili S-oblik. Sigmoidni oblik se objašnjava kvaternernom strukturom hemoglobina koja uslovljava da se hemoglobin u reakcijama oksigenacije i deoksigenacije ponaša kao alosterični protein. Naime, vezivanje O2 za hemoglobin odvija se postepeno, u četiri etape, pri čemu se stvaraju četiri intermedijata.

Smatra se da vezivanje prvog molekula O2 za molekul hema u jednom globinskom lancu, olakšava, usled konformacionih promena, vezivanje drugog molekula O2 za hem u drugom globinskom lancu. Taj fenomen predstavlja tzv pozitivnu kooperativnost ili pak pozitivnu alosteičnu regulaciju. Alosterični proteini su oligomerični proteini koji sadrže više od jedne subjedinice ili polipeptida. Četiri mesta u Hb za vezivanje O2 imaju različit afinitet za O2. Sigmoidni oblik krive disocijacije oksihemoglobina ima važna fiziološka značenja. On je značajan za transport O2 od pluća do tkiva, za oslobađanje O2 tkivima i za održavanje konstantnog PO2 u tkivima. U toku razmene gasova u plućnim kapilarima parcijalni pritisak O2 u krvi dostiže vrednosti parcijalnog pritiska u alveolnom vazduhu (oko 100 mm Hg). Usled venske primese krvi (bronhijalne vene, Tebezijeve vene, prednje srčane i pleuralne vene) ta vrednost je nešto manja u sistemskim arterijama (95 mm Hg). Pri tom parcijalnom pritisku O2 saturacija hemoglobina iznosi oko 0,97. U starih osoba, kao i u obolelih od hronične respiratorne insuficijencije, PO2 u arterijskoj krvi može biti značajno niži, mada to ne znači i značajno smanjenje SaO2.

Iz Slike 2. treba uočiti da je koeficijent utilizacije O2 u miru svega 25%, a da pri tome postoji veliki pad PO2 od oko 95mmHg u arterijskoj krvi na 40mmHg u venskoj krvi. Ovaj neiskorišćeni O2 od oko 150 ml venske krvi predstavlja veoma važnu utilizacionu rezervu. Protok krvi i ekstrakcija O2 su multiplikativne, a ne aditivne deteminante veličine i brzine utilizacije O2. Utilizaciona (ekstrakciona) rezerva O2 je visoko organ-specifična. Tako je arterio-venska razlika u bubrežnom krvotoku svega 15mlO2, a korespodentni renalni PVO2 iznosi oko 65mmHg, za razliku od PVO2 u mešovitoj venskoj krvi od 40mmHg. Prema tome, bubreg ima veliku utilizacionu rezervu, tako da se pri fizičkom radu, koeficijent utilizacije O2 može više puta povećati u odnosu na inicijalne vrednosti. Nasuprot bubregu koeficijent utilizacije kiseonika u srčanom mišiću u bazalnim uslovima iznosi oko 70%, tj. ekstrahuje se 100 do 120ml O2 po litru krvi, a PVO2 u koronarnom sinusu iznosi svega 25mmHg. Zbog ovako male ekstrakcione rezerve, u slučaju povećanih potreba miokarda za O2 (fizička aktivnost) , neophodno je da se poveća koronarni protok. Intaktne koronarne arteriole poseduju vazodilatacijsku rezervu, čije korišćenje uglavnom zavisi od lokalnih metaboličkih zahteva, odnosno potrebe i snabdevenosti srca kiseonikom. Do diskrepance između potreba i snabdevenosti miokarda kiseonikom dolazi u bolesnika sa ishemičnom bolešću srca (IBS). Anginozni bolovi već pri lakom fizičkom opterećenju su često prva opomena ovim bolesnicima, da se obrate lekaru, otklone strah i spreče nastanak infarkta miokarda.

Plato krive disocijacije oksihemoglobina je majoritetni faktor sigurnosti – protiv mnogih uzročnika hipoksemije. Iz Slike 2. se može videti da se saturacija Hb kiseonikom (SaO2) održava na preko 90% (0.90) sve dok PO2 ne padne ispod 60mmHg. Ovaj fiziološki faktor sigurnosti per se je dovoljan da odbrani tkiva od nedovoljne snabdevenosti O2 u mnogim kliničkim situacijama hipoksemije. Tako, na primer, u bolesnika sa respiratornom infekcijom i hipoventilacijom, kao i smanjenog ventilaciono-perfuzionog odnosa, PO2 može pasti do oko 60 mmHg. U evaluaciji statusa ovih pacijenata veoma je važna ova granica PO2 od 60 mmHg, jer je veći stepen hipoksemije ozbiljna opomena za lekara da terapijski preventivno deluje u sprečavanju težih komplikacija hipoksije tkiva. Na Slici 2. treba takođe zapaziti da pri utilizaciji 50 ml O2, PO2 pada od 95 mmHg na 40 mmHg (55 mmHg) dok je pri dodatnoj utilizaciji 50 mlO2 potrebno da PO2 padne od 40 do oko 30 mmHg svega (10 mmHg). Ovakve osobine krive disocijacije HbO2 obezbeđuje snabdevanje tkiva dovoljnim količinama O2 i održavanje konstantnog PO2 u tkivima u širokom intervalu PO2 u krvi – puferska uloga Hb za PO2 u tkivima.

Mera afiniteta O2 prema Hb predstavlja PO2, pri čemu je 50% Hb zasićeno kiseonikom (P50). P50Hb u krvi zdravih odraslih osoba iznosi 26 mmHg, pri pH = 7.4 i t=37 C, dok je P50 fetalnog hemoglobina 20 mmHg. Zbog visokog kapaciteta za anaerobni metabolizam, mali kapilarni i tkivni pritisak (PO2) u fetusu se vrlo dobro toleriše. Položaj krive disocijacije HbO2 jednostavno se predstavlja pomoću P50 vrednosti. To je vrednost PO2 pri kome je 50% Hb oksigenisano tj. SaO2 iznosi 0.50. Smanjenje vrednosti P50 ukazuje na pomeranje krive ulevo, a povećanje vrednosti P50 na pomeranje krive disocijacije HbO2 udesno. Funkcijski to znači povećanje afiniteta O2 prema Hb u prvom slučaju, a smanjenja u drugom slučaju. Kao što je ranije rečeno glavni fiziološki modifikatori afiniteta O2 prema Hb su: pH, temperatura, PCO2 i koncetracija 2,3-DPG.

Vezivanjem H+ za oksihemoglobin (HHbO2), smanjuje se afinitet O2 za Hb i povećava njegovo oslobađanje iz hemoglobina u tkiva (Bohrov efekat). Dakle, povećanje PCO2 i koncentracije H+ jona (<pH), dovodi do skretanja krive disocijacije oksihemoglobina udesno. U plućnim kapilarima, zbog gubitka CO2 alveolarnim vazduhom, povećan je afinitet Hb za O2. Istovremeno, porastom PO2 u krvi smanjuje se afinitet Hb za CO2 (Haldaneov efekat). Tako, dva glavna respiratorna gasa promovišu jedan drugome međusobni transport. Pored PCO2 i pH, važni faktori koji utiču na krivu disocijacije oksihemoglobina su temperatura (t) i 2,3-difosfoglicerat. Tako pri t=42 C, P50 iznosi 36 mm Hg, a desaturacija oksihemoglobina povećana za 36%. Pri smanjenju t=30 C, P50 se smanjuje na 18 mm Hg, a SaO2 za 50%. Acidoza smanjuje, a alkaloza povećava afinitet O2 prema Hb. Smanjenje pH vrednosti na 7,2, na primer, pomera P50 za oko 7 mm Hg udesno i povećava desaturaciju HbO2 za 32%, dok alkalnost od 7,6 pomera P50 ulevo za oko 5 mm Hg i smanjuje desaturaciju za 24%. Pri PCO2 od 60 mm Hg P50 iznosi 30 mm Hg a povećanje desaturacije HbO2 20%. Kada je pak PCO2 20 mm Hg, P50 iznosi 20 mm Hg, a desaturacija smanjena za 28%. Budući da se pri razmeni gasova na nivou tkivnih kapilara povećavaju u krvi i koncentracija protona i PCO2, značaj Bohrovog efekta se manifestuje povećanjem transfera O2 u tkiva.

Poznato je da organski fosfati, koji se u eritrocitima nalaze u relativno visokim koncentracijama (ATP i 2,3-DPG), igraju značajnu ulogu u modifikovanju afiniteta O2 prema Hb. Posebno dobro je izučena uloga 2,3-DPG, koji predstavlja jedinstveni produkat glikoze u eritrocitima. Naime, eritrociti poseduju poseban metabolički put (Rapoport-Lueberingov šant) za sintezu ovog fosfatnog jedinjenja koje se u eritrocitima nalazi u tri puta većoj koncentraciji od ATP. Značaj 2,3-DPG ogleda se u tome što on smanjuje afinitet O2 prema Hb, povećava desaturaciju i poboljšava oksigenaciju tkiva. Utvrđeno je da povećanje koncentracije 2,3-DPG u eritrocitima za svaki mmol/L pomera krivu disocijacije oksihemoglobina za 2,4 mm Hg udesno. Usled toga povećanje koncentracije 2,3-DPG za 1,2 mmol/L, tj za oko 25% u odnosu na fiziološku koncentraciju koja iznosi oko 5 mmol/L, pomera krivu disocijacije udesno za 3 mm Hg, povećava disocijaciju HbO2 za 60% a količinu oslobođenog O2 za 22%. Povećanje koncetracije 2,3-DPG nađeno je u brojim patofiziološkim stanjima u kojima postoji poremećena oksigenacija tkiva (hronična respiratorna i renalna insuficijencija, hipertiroidizam, razne vrste anemija, srčana insuficijencija, šok). To je kompenzatorna reakcija čiji je cilj da se povećanjem desaturacije HbO2 smanji deficit O2 u tkivima. Promene koncentracije 2,3-DPG od posebnog su značaja u transfuziologiji. Nivo 2,3-DPG rapidno opada u toku čuvanja krvi za transfuziju (posle nedelju dana storniranja krvi u ACD-puferu na +4 C, 2,3-DPG skoro potpuno nestaje) što znači da se transfuzijom krvi ili eritrocita čuvanih nekoliko dana u „bankama krvi” ne kompenzuje adekvatno i respiratorna funkcija krvi.

Ranije se verovalo da povećanje koncentracije 2,3-DPG ima negativan učinak na vezivanje O2 za Hb u plućima. Taj pogrešni zaključak bazira se na jednostavnoj ektrapolaciji činjenice da 2,3-DPG smanjuje afinitet O2 prema Hb. Međutim, savremena izučavanja fenomena kooperativnosti (Adairov four-step model) su pokazala da organski fosfati (pa i 2,3-DPG) deluju prevashodno na reakciju disocijacije HbO2. Isto tako, danas se smatra da veliki afinitet CO prema Hb (210—350 puta veći od afiniteta O2) potiče od osobina samog CO koji ispoljava kooperativnost pri vezivanju za Hb. Za razliku od CO, O2 ispoljava kooperativnost uglavnom pri disocijaciji HbO2.

Prema tome, kriva disocijacije oksihemoglobina nije jedna niti fiksna konstanta, već je to familija krivulja u zavisnoti od dejstva različitih faktora i uslova.

Da bi se minimizovale greške ignoracije i implementacije u prevenciji i lečenju kardiovaskularnih oboljenja, potreban je naučni pristup i jedinstvo bazične i kliničke medicine. Kažu da se život sastoji iz disanja i naših čula. Ne treba zaboraviti da disajni putevi i pluća učestvuju samo u prvoj etapi disanja, a da se transport O2 i snabdevanje sistemskih tkiva O2 ostvaruje funkcijom KVS. Fiziološki sigurnosni faktori i rezerve za transport O2 zaslužuju posebnu pažnju svakog savremenog lekara i vrednog studenta medicine:

– Ekspanzioni faktor VA je znatno veći od VO2 – MV se može povećati od 5 do 35 L/min (rezerva minutnog volumena srca od oko 30 L/min) – Mogućnost redistribucije MV u sistemska tkiva sa visokim VO2 – Plato krive disocijacije oksihemoglobina do PaO2 od 60 mmHg – Strmost krive disocijacije ispod PaO2 od 50 mmHg – Pri padu PO2 u kapilarima kriva disocijacije skreće udesno – Rezistencija transporta O2 biva redukovana angažovanjem većeg broja aktivnih kapilara i povećanjem kapilarnog hemotokrita – U slučaju smanjene mase eritrocita, kostna srž može povećati njihovu proizvodnju oko 6 puta (produkcija eritropoetina) – PO2 u ćelijama se može smanjiti do nule da bi se očuvao transka-pilarni gradijent PO2, jer je mitohondrijama potrebno samo 0.01mmHg PO2 za održavanje maksimalnog VO2 – U srcu i crvenim vlaknima skeletnih mišićima mioglobin olakšava difuziju O2 i stabilizuje intracelularni PO2, a O2 je najsnažniji akceptor elektrona vodonika u respiratornom lancu.

Zašto i kako se kod vrhunskih sportista može u veoma kratkom vremenskom periodu VO2 povećati 25 puta? Kolike su rezerve i potencijali zdravih osoba, kakve su individualne razlike i kako se može izvršiti rano selekcionisanje i evaluacija perspektivnosti razvoja mladog sportiste? Sve su to važna pitanja za nas medicinare, na koja nema odgovora bez poznavanja fiziologije odnosno bazične kardiologije.

Razlika između inicijalnih vrednosti nekih od homeostatskih varijabli ili funkcija u miru i pri maksimalnom opterećenju označava se kao rezerva. Pri tome je važno sve to posmatrati u kontekstu funkcije vremena, tj. kojom brzinom se može angažovati rezerva ispitivane osobe. Na primer, dve ispitivane osobe mogu pri testiranju imati iste vrednosti vitalnog kapaciteta (po 5 litara), a da im se vrednosti maksimalne voljne ventilacije (MVV) razlikuju čak i za 100 litara u minuti. Ili, dok se u utreniranog sportiste MV povećava brzo od 5 litara u minuti na 25 litara u minuti pri naglom opterećenju, u netreniranih osoba to ide znatno sporije i manje za dato opterećenje. Razlika od 20 litara krvi u minuti predstavlja rezervu MV. Ta rezerva MV u vrhunskih sportista može biti i oko 30 litara krvi u minuti. Fiziološki faktor sigurnosti podrazumeva sposobnost sistema da zadovoljavajuće funkcioniše u širokom dijapazonu homeostatskih fluktucija. Jedan od brojnih primera je transport O2 putem krvi i značaj platoa krive disocijacije oksihemoglobina; raspon od 60 do 100mmHg predstavlja faktor sigurnosti za PO2. Dejstvo različitih stresora, stimulusa, lekova, kao i bolesti treba posmatrati u kontekstu raspoloživih rezervi i homeostatskih sigurnosnih faktora, a sve se to može ojačati i stabilizovati znalačkom primenom HBOT.

Zato je jedan od primarnih zadataka lekara da proceni rezervne moći pacijanta, odnosno ispitivanih osoba, zašta mu stoje na raspolaganju mnoge neinvazivne i invazivne metode za procenu funkcije KVS. Dijagnoza ne podrazumeva samo identifikaciju uzročnika bolesti, već i obaveznu semikvantitativnu evaluaciju stepena (težine) poremećaja funkcije. Tako je, na primer, pored dijagnostikovane ishemične bolesti srca (IBS) ili angine pektoris, važno raditi i test opterećenjem. Ili, istovremeno sa koronografijom i identifikovanjem suženja koronarnih krvnih sudova, mora se izmeriti i ejekciona frakcija i proceniti stepen ishemije, odnosno snaga srčane kontrakcije. Prognoza je, u stvari, procena da li se i za koje vreme rezerva može obnoviti ili nepovratno iščeznuti. Konačno, zadatak terapije je da podstakne povećanje rezerve i uspostavljenje homeostatske harmonije u smislu prevencije dejstva različitih stresora (uzročnika bolesti) da dovedu do ireverzibilnog iščezavanja rezervi i spreči pobeda smrti nad životom. U tome se može ostvariti velitko benefitno dejstvo pri HBOT.

Danas je jasno da sistem eritrocita i kapilara predstavlja glavni prostor rezistencije transporta O2 iz krvi do ćelija. Taj otpor transportu O2 (RO2) je znatno veći od eritrocita do intersticijuma nego do same ćelije, jer transkapilarni gradijent O2 ne zavisi samo od difuzije već i od hemijskih reakcija kojima se oslobađa O2 iz Hb. Zbog ovih reakcija i slabe rastvorljivosti O2 u plazmi, eritrociti nisu u ekvilibraciji sa tkivom u kratkom tranzitnom vremenu prolaska kroz kapilare. U uslovima fizičkog rada, brzina prolaska eritrocita kroz kapilare se povećava, pa se O2 mora brže oslobađati iz Hb da bi se kompenzovalo skraćenje tranzitnog vremena. Kapilarna rezerva je od posebnog značaja u srcu, mozgu i skeletnim mišićima , koji su izloženi velikim adaptacionim promenama u VO2. U ćelijama koje sadrže mioglobin (Mb) – miociti i kardiociti, maksimalni VO2 se postiže pri PO2 između sarkoleme i mitohondrije od svega nekoliko mmHg. Ukratko, za srce i skeletne mišiće, u integrativnom transportnom sistemu efikasnog snabdevanja O2, pored protoka, količine Hb i broja perfundovanih kapilara, važno mesto zauzima mioglobin (Mb). Afinitet Mb za O2 je oko 5 puta veći od afiniteta Hb, ali je oko 50 puta manji nego što je afinitet enzima citohrom oksidaze tj. citohroma a3 za O2. Zbog toga Mb lako preuzima O2 iz Hb, deponuje ga u crvena vlakna mišića i po potrebi ga lako otpušta i ubacuje u respiratorni lanac kaskadnog transporta elektrona (tkivno disanje). Dok se Hb sastoji iz 4 polipeptidna lanca, Mb egzistira kao jedan polipeptid pa nema alosteričnu kontrolu jer ima samo jedan hem i vezuje samo jedan molekul O2. Mb nije samo nosač O2 već i značajan pufer PO2. Saturacija Mb O2 (%MbO2) in vivo reprezentuje balans svih determinanti snabdevenosti i potreba tkiva za O2. Transportna i puferska uloga Mb je esencijalna za normalnu funkciju mišića, pa pri destrukciji Mb dolazi do naglog smanjenja VO2 , kompromitovanog disanja mišićnih ćelija, hipoksije i zamora mišića, koji proces se može dublje razumeti kroz diskusiju o trećoj etapi respiracije a to je disanje ćelije ili raspiratorni lanac.

Transport O2 i CO2 putem krvi predstavlja drugu etapu disanja (Slika 3.).


Transport kiseonika i ugljen dioksida

Slika 3. Transport kiseonika i ugljen dioksida.


Notiraj vezivanje kiseonika u tkivima za mioglobin (Mb) koji ima veći afinitet za O2 od Hb. Polovina mioglobulina je zasićena kiseonikom (P50 MbO2) pri parcijalnom pritisku O2 od samo 1 mm Hg, dok je P50 za Hb 26 mm Hg. Zato kriva disocijazije oksimioglobina (MbO2) ima izgled hiperbole, kao što to važi i za krivu disocijacije oksihemoglobina (HbO2) kada u eritrocitima nema 2,3-DPG (Slika 4.)

Shematski prikaz krive disocijacije HbO2 i MbO2

Slika 4. Shematski prikaz krive disocijacije HbO2 i MbO2

Prethodna strana Sledeća strana