Srčana insuficijencija se definiše kao nesposobnost srca kao pumpe da ispumpa odgovarajuću količinu krvi koja bi zadovoljila potreba tkiva za kiseonikom u miru i fizičkom opterećenju uz očuvani venski priliv. Najčešći uzroci hronične srčane insuficijencije su: koronarna bolest, arterijska hipertenzija, kardiomiopatije, dilatativne miopatija, srčane mane, miokarditisi,... Glavne strukturalne promene su hipertrofija i dilatacija. Prema nekim procenama zbog apoptoze i starenja čovek godišnje gubi 38 miliona miocita, a sa prisutnom hipoksijom miokarda broj se višestruko povećava. Insuficiencija srca je vodeći uzrok smrti u Evropi i Severnoj Americi i sve veći zdravstveni problem u ostalim zemljama. Najčešći uzrok srčanoj insuficienciji je koronarna ili ishemijska bolest srca u sklopu generalne bolesti krvnuh sudova. Incidencija ishemijske bolesti srca u razvijenim zemljama iznosi 2,5-3/1000, a prevalencija 20-30/1000 i pokazuje tendenciju porasta. U Srbiji godišnje umire oko 60.000 osoba od vaskularnih bolesti (57% ukupnog mortaliteta) s tendencijom porasta. Prevalencija simptomatske srčane insuficiencije u opštoj populaciji evropskih zemalja iznosi do 4% i povećava se sa starenjem (prosečna životna dob bolesnika iznosi 74 godine). Evropsko udruženje kardiologa procenjuje da na 900 miliona stanovnika 10 miliona ima simptomatsku i još toliko asimptomatsku insuficijenciju leve komore. Prognoza srčane insuficijencije uglavnom je loša. Polovina bolesnika umreće u toku četiri godine, a više od polovine obolelih sa teškim oblicima ovog sindroma umreće u roku jedne godine. Za opis srčane insuficijencije koriste se termini akutna i hronična, sistolna i dijastolna i ishemijska i neishemijska. U kliničkoj praksi se koriste i termini blaga, umerena i teška. Neinvazivno dijagnostikovanje je kompleksno i zasniva se na simptomima bolesnika (NYHA klasifikacija), kliničkom pregledu, elektrokardiogramu, rentgenskom snimku grudnog koša, laboratorijskim ispitivanjima i ehokardiografiji (najednostavniji parametar za procenu srčane insuficijencije jeste ejekciona frakcija leve komore). Opšti ciljevi lečenja su: prevencija (prevencija uzroka i prevencija progresa bolesti), morbiditet (održavanje ili poboljšavanje kvaliteta života) i mortalitet (produžavanje životnog veka). Lečenje hronične srčane insuficijencije počiva na nefarmakološkom i farmakološkom pristupu, zatim na upotrebi aparata i hirurškom lečenju. Nefarmakološko lečenje se sastoji iz savetovanja i edukacije pacijenta i porodice (kontroli telesne težine, dijetetskog režima, zabrane pušenja, kontrola putovanja, kontrola seksualne aktivnosti, kontroli fizičkog vežbanja,...). Farmakološko lečenje se bazira na inhibitorima angiotenzin konvertujućeg enzima, diureticima, blokatorima beta receptora, glikozidima, antagonistima kalcijumovih kanala, pozitivnim inotropnim lekovima, antiaritmicima i na normobaričnom kiseoniku koji se po preporuci Evropskog udruženja kardiologa, primenjuje samo u akutnim srčanim insuficijencijama, iako pojedini autori referišu o pozitivnom delovanju normobaričnog kiseonika u sprečavanju hemodinamskih poremećaja kod teških oblika insuficijencije srca i smanjenju smrtnosti kod bolesnika sa plućnim srcem.

Upotreba kiseonika pod pritiskom (hiperbarična oksigenacija) u kompleksnoj terapiji ishemijskih srčanih bolesti i bolesti krvnih sudova nije nova. Prvi izveštaji datiraju od 60-tih godina 20 veka, a u SSSR-u je 70-tih godina izvršena serija istraživanja s ciljem objektivne ocena primene HBO u lečenju hroničnih ishemijskih bolesti srca i pokazala su bitno smanjenje inteziteta i učestalosti ishemijskih tegoba kod 80% bolesnika (anginozni bol), poboljšanje podnošenja fizičkog napora, smanjenje potrebe za nitroglicerinom i smanjenje smrtnosti. Nažalost, HBO još uvek nije prihvaćena kao rutinska terapijska metoda iako kardiolozi priznaju i shvataju značaj kiseonika.

Eritropoetin je faktor rasta i značajan antiapoptozni faktor. Stvaraju ga intersticijumske ćelije tubula bubrega, odnosno endotelne ćelije pretubulskih kapilara koje imaju specifične senzorne ćelije na nivo kiseonika, a specifični stimulans za njegovo stvaranje je hipoksija uz prisustvo prostaglandina (citokini). Kao faktor rasta primarno deluje na eritrocitopoezu. Eritropoetin je prvi, od brojnih faktora rasta, proizveden rekombinantnom tehnologijom i prvi od faktora rasta koji je pre više od dve decenije uveden u kliničku praksu u lečenju anemija (rhEPO). Kasnije je uveden u terapiju HIV bolesnika, kod bolesnika na hemoterapiji, preoperativno u transplataciji koštane srži i kao doping kod atletičara.

Praćena je grupa bolesnika, kod kojih je od strane kardiologa dijagnostikovana insuficijencija srčanog mišića, potvrđena ehokardiografski procenom ejekcione frakcije (EF%) neposredno pre terapijskog tretmana. Vrednosti EF% između 30% i 60% su bile kriterijum za uključivanje bolesnika u kombinovani terapijski protokol. Anamnestički je utvrđena ocena po NYHA. Hiperbarična oksigenacija je provođena u jednomesnim hiperbaričnim komorama BLK S-303, po stepeničastom protokolu za teške srčane bolesnike (vlastita metodologija), ukupno 15 tretmana. Rekombinantni eritropoetin beta (Recormon^R F.Hoffmann-La Roche) je aplikovan duboko podkožno, svaki drugi dan 2000ij, ukupno prosečno 16000 ij. Kontrolna ehokardiografija je rađena 30 dana nakon zavtšetka HBO tretmana. Takvim pristupom u vođenju HBO terapije nismo imali ni jednu komplikaciju u lečenju hroničnih srčanih insuficijencija.

Rezultati su prikazani na Tabeli 5. i Grafikonu 1.

Pokazuju povećanje ejekcione frakcije leve srčane komore za 11% u proseku i poboljšanje podnošenja fizičkog opterećenja za I po NYHA skali. Subjektivno osećanje poboljšanja kod 6 bolesnika bilo je značajno.

Tabela 5. Zbirni rezultati istraživanja pre i posle terapije.

Grafikon 1. Ejekciona frakcija u % pre i posle kombinovane terapije hiperbaričnom oksigenacijom i eritropoetinom.

Insuficijencija srčane funkcije je najčešće posledica ishemijskih (vaskularnih), to jest hipoksičnih bolesti srčanog mišića. Dosadašnji farmakološki terapijski pristup ima za cilj da poštedi srčani mišić tako što smanjenjem smanjuje srčanu aktivnost i uz smanjenje opšte fizičke aktivnosti, smanjuje potrebu srčanog mišića za kiseonikom. Naš pristup poštuje taj princip, ali uvodi i novi princip, a to je da se poveća količina kiseonika koja se nudi srčanom mišiću i na taj način poveća metabolički i radni kapacitet, jasno ne naglo i ne mnogo. Zbog toga je i razvijena stepeničasta metodologija primene HBO uz postupno i obazrivo podizanje parcijalnog pritiska kiseonika iz dana u dan tokom najmanje petnaest dana. Predhodna istraživanja su potvrdila princip da je hiperbarični kiseonik terapija izbora u rešavanju problema hipoksije i jedina nehirurška terapijska metoda koja može objektivno i brzo povećati dotok kiseonika do svakog hipoksičnog tkiva. Mnoga druga istraživanja i praktično iskustvo su potvrdili značaj primene hiperbarične oksigenacije u lečenju ishemijski bolesti srca i u poboljšanju kontraktilnih sposobnosti miokarda kod hroničnih srčanih insuficijencija koja se slažu sa našim izveštajem. Najveći broj tih studija je na animalnom modelu infarkta miokarda ili su pratili bolesnike sa akutnim infarktom miokarda. Laboratorijske studije su pokazale da hiperbarični kiseonik minimalizuje ćelijska oštećenja i njenu smrt, redukujući ćelijski edem. U slučaju srčanog udara, poslednji udarac koji ubija ćeliju je povećanje intraćelijske tečnosti, što konačno razbija ćelijsku membranu. Svi se autori slažu da HBO ima višestruko pozitivno terapijsko dejstvo u lečenju ishemijskih bolesti srca u hroničnim i akutnim situacijama. To dokazuju i pokazuju i naši rezultati u primeni HBO i kliničko iskustvo duže od četvrt veka.

Novi terapijski aspekti primene eritropoetina su se otvorili unazad nekoliko godina sve češćim izveštajima nefrologa i kardiologa koji su primetili de se kod bolesnika na dijalizi kojima se daju velike doze eritropoetina popravlja srčana funkcija i smanjuje apoptoza miocita. Manolis sa saradnicima konstatuje da eritropoetin pored hematopoetičnog efekta ima i plejotropni efekat uz redukcijou ventrikularne hipertrofije, bolje podnošenje fizičkog rada i porast ejekcione frakcije sa čim se slažu i drugi autori. Istovremeno se pojavljuju izveštaji o neuroprotektivnoj ulozi eritropoetina čime se eritropoetin sve više posmatra kao opšti faktor rasta sa značajnim protektivnim dejstvom na srčane, nervne i endotelne ćelije. I na kraju kratak rezime: ako prihvatimo podatak da su eritropoetin i hiperbarična oksigenacija opšti faktori rasta, onda je logično da ih zajedno primenjujemo kao terapijsku proceduru u regeneraciji i oporavku srčanig mišića. Rezultati naše pilot studije i rezultati ovog rada upravo potvrđuju ovu pretpostavku i otvaraju potpuno nove aspekte kombinovane primene komparativnih terapijskih procedura sa značajnim krajnjim pozitivnim efektom u lečenju hroničnih srčanih insuficiencija.